Cómo organizar un Programa Puerta-Balón

El tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMcST) es tiempo dependiente e impacta de manera negativa en el pronóstico del paciente cuanto más se tarde en revascularizar la arteria responsable del infarto.

El tiempo total de isquemia miocárdica, comprendido desde el inicio de los síntomas hasta la apertura de la arteria culpable involucra diferentes etapas: tiempo del paciente (tiempo que tarda el paciente en consultar) y el tiempo del sistema, que es la respuesta del sistema de salud frente a un paciente que consulta por dolor precordial (incluye la atención de los servicios de emergencias y las instituciones que tratan estos pacientes).

Para los centros con capacidad de realizar angioplastia primaria (ATCp) resulta fundamental estar preparados para tratar a los pacientes con IAMcST dentro de los tiempos que recomiendan las guías clínicas y, el desarrollo de un Programa Puerta-Balón, es la forma de lograrlo.

El tiempo puerta-balón (TPB) es el tiempo transcurrido desde que el paciente llega al centro asistencial con capacidad para realizar ATCp hasta que se logra la apertura de la arteria y constituye un factor crucial que determina la eficacia del centro y es considerado como uno de los principales indicadores de calidad de atención.

Las guías clínicas recomiendan que el TPB sea menor a 60 minutos y para lograr este objetivo se necesita de un trabajo multidisciplinario y coordinado entre todos los actores que intervienen en la atención de los pacientes con IAMcST: personal de admisión de guardia, médicos de guardia, unidad coronaria, hemodinamistas, enfermeros y técnicos.

Primer Paso: Establecer el objetivo y determinar la métrica del proyecto

Como primer paso, se debe determinar cual será el objetivo de nuestro programa y de qué manera mediremos lo que vamos a hacer.

En este caso, las guías internacionales recomiendan que el TPB sea menor a  60 minutos, por lo que nuestro objetivo será lograr un TPB menor a 60 minutos en más del 75% de los pacientes que ingresan con IAMcST.

Nuestra métrica será el TPB, entendiendo que este tiempo está conformado por varios segmentos: ingreso del paciente al centro – realización del ECG – activación del equipo de hemodinamia – llegada del hemodinamista – ingreso a hemodinamia – pasaje de cuerda

Entonces, es importante que cada uno de los horarios antes mencionados sean definidos correctamente y que todos los actores utilicen la misma hora, y para ello, la hora satelital de los teléfonos celulares son la mejor opción.

Segundo Paso: Etapa Diagnóstica

Una vez determinado el objetivo del programa e identificada la métrica del proyecto, debemos analizar cúal es la situación previa al inicio del nuevo programa.

Para ello, debemos conformar un equipo de trabajo multidisciplinario, conformado por  todos los actores involucrados en la atención del paciente con IAMcST y esto incluye ademas del personal médico de la guardia, Unidad Coronaria y Hemodinamia, personal administrativo, técnicos y enfermeros y responsables del traslado de los pacientes dentro de la institución.

Además se debe crear una base de datos donde registrar todos los tiempos mencionados previamente y una ficha para que sea completada por todos los actores que participan en la atención del paciente.

La etapa diagnóstica va a permitir evaluar donde se encuentran los mayores retrasos y crear estrategias para reducirlos.

Tenemos que entender cómo es el proceso desde que el paciente ingresa en el Centro Asistencial hasta que se realizar la ATCp. Debemos poder analizar: como es el procedimiento de admisión de pacientes, si hay un triage en la guardia para pacientes con dolor precordial, cual es el tiempo que se tarda en realizar un ECG, quien lo realiza, como se activa al servicio de hemodinamia, cuanto tiempo tarda el hemodinamista en arribar al centro, cómo es el traslado del paciente a hemodinamia y quien lo hace, etc.

Tercer Paso: Estrategias para reducir el TPB

Existen múltiples estrategias descriptas que pueden implementarse para reducir el TPB, pero las que más impacto tienen en la reducción de este tiempo son (Figura 1):

1. Activación precoz del equipo correcto: Se trata de una estrategia simple, asociada a una significativa reducción del TPB, sin embargo no ocurre en forma frecuente en los diferentes equipos. Nos detenemos en esta herramienta estratégica, ya que no se relaciona con un costo adicional y al mismo tiempo denota la coordinación de un equipo dentro de una institución, focalizada en un proceso. La situación ideal es que exista una area de triage en la guardia, destinada a la evaluación de pacientes con dolor precordial, para que se les realice rapidamente un electrocardiograma y de realizar diagnóstico de IAMcST, se active rapidamente y con una única llamada el hemodinamista que está de guardia. Para ello, se debe realizar un entrenamiento al personal de admisión, realizar listados con hemodinamistas de guardia con sus respectivos teléfonos para que se active al equipo correcto.

2. Sala Lista: Se trata de la posiblidad de contar con la sala de hemodinamia en condiciones para realizar un procedimiento cuando el servicio se encuentra cerrado (off-hour). En gran parte de los centros con capacidad para realizar ATCp, la sala de hemodinamia en las horas no activas se encuentra cerrada, teniendo que esperar a la llegada del equipo de hemodinamia de guardia para abrirla y prepararla para recibir al paciente, generando retrasos en el tratamiento. La educación y entrenamiento del personal de enfermeria del servicio de emergencias presente en la institución es primordial y permite no sólo contar con un mismo profesional con conocimiento del paciente desde su ingreso hasta su tratamiento sino que además permite el acondicionamiento de la sala incluyendo la preparación de la mesa para el inicio del procedimiento.

3. Pre-activación: Se trata de la activación del equipo de hemodinamia, luego de la solicitud de derivación al centro ya sea del paciente que es trasladado desde su domicilio o desde un centro derivador con diagnóstico de IAMcST. Sin esta estrategia, el equipo de hemodinamia era activado una vez que el paciente ingresaba a la institución. Con la puesta en práctica de esta estrategia, el equipo de hemodinamia se dirige a la institución al mismo tiempo que el paciente, reduciendo de manera significativa el tiempo al tratamiento.

4. Puenteo de la Guardia: Es bien conocido en la literatura que el tiempo transcurrido desde el arribo al centro hasta que la sala se encuentre en condiciones, es el periodo más largo que prolonga el TPB. Para aquellos pacientes con diagnóstico de IAMcST que ingresan en ambulancia, ya sea derivado de otra institución o desde el domicilio, el paciente ingresa directamente a la Sala de Hemodinamia, evitando demoras e internación en la guardia.

Figura 1. Estrategias para reducir el TPB

Cuarto Paso: Educación y Entrenamiento

La educación y el entrenamiento de todos los actores intervinientes en la atención de los pacientes con IAMcST resulta de fundamental importancia a la hora de poner en marcha las estrategias que permitirán reducir el TPB.

Esta puede llevarse a cabo a traves de charlas y reuniones presenciales y online para repasar la sistemática de actuación y através de la organización de simulacros que permitan definir los roles de cada uno y aprender de los errores.

Experiencia ICBA.

Desde el año 2014 comenzamos a trabajar en la creación de un Programa Puerta Balón, donde la implementación de estas estrategias permitió reducir de manera significativa los tiempos. La preactivación permitió el ingreso del equipo de hemodinamia a la sala antes de que ingrese el paciente a la institución, reduciendo de manera significativa el TPB de 75 a 34 minutos (p=0.01). Figura 2.

Figura 2. Impacto de la preactivación en la reducción del TPB

Junto con la estrategia previa, el puenteo de la guardia y la posibilidad de tener la sala lista son las otras dos estrategias que logran reducir el TPB (Figura 3)

Figura 3. Impacto de las estrategias de Puenteo de Guardia y Sala Lista en la reducción del TPB

Finalmente, las estrategias incorporadas no sólo reducen el TPB sino que tienen un impacto positivo en la reducción del tiempo isquémico total, disminuyendo el período desde el primer contacto médico hasta la revascularización.

En la actualidad las guias recomiendan la creación de redes para el tratamiento de  pacientes con IAMcST, donde centros de diversos niveles de complejidad estén conectados por un sistema de ambulancias eficiente, que permita la rápida instauración de un tratamiento de reperfusión.

Con la sola creación de este tipo de redes, se reducen los retrasos al tratamiento y aumenta la proporción de pacientes que reciben tratamiento de reperfusión.

En plan de alcanzar estas metas, es vital comenzar por la organización interna de nuestros centros, con vistas a ser incorporados en dichas redes bajo un trabajo en equipo eficiente.