Artículo de Revision

Valoración fisiológica de la microcirculación coronaria

Dr. Jean Paul Vilchez Tschischke

Hospital Universitari i Politecnic La Fe, Valencia, Spain España , Valencia

Dr. Jorge Sanz Sánchez

Hospital Universitari i Politecnic La Fe, Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBERCV) España , Valencia, Madrid

Dra. Estefania Fernández Peregrina

Departamento de Cardiología Intervencionista, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau España , Barcelona

Dr. José Luis Diez Gil

Hospital Universitari i Politecnic La Fe; Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBERCV) España , Valencia, Madrid

Dr. Mauro Echavarría Pinto

Hospital General ISSSTE Querétaro, México, Universidad Autónoma de Querétaro, México México , Querétaro

Dr. Hector García García

Interventional Cardiology, MedStar Washington Hospital Center, Washington, DC. USA USA , Washington

Índices invasivos. Evidencia científica.

Aunque la EC comúnmente se relaciona con la afectación de las arterias epicárdicas, hasta un 25% de los pacientes que sufren angina típica no presentan estenosis epicárdicas significativas1. La disfunción microvascular juega un rol en una amplia variedad de patologías, principalmente en la EC no obstructiva, donde el tratamiento individualizado ha demostrado mejorar la calidad de vida de los pacientes61. Por lo que, actualmente un adecuado diagnóstico intracoronario de la enfermedad microvascular en pacientes sintomáticos, sin estenosis, o con estenosis coronarias moderadas, tiene una recomendación IIa en las guías europeas del síndrome coronario crónico1.

Las arteriolas son el principal componente de la resistencia vascular coronaria, tienen un rol muy dinámico en el flujo sanguíneo coronario, es regulada por múltiples mecanismos, teniendo influencia metabólica, miogénica, endotelial, neural y hormonal62,63. Las alteraciones de la microcirculación pueden ocurrir por cualquiera de estas vías y ofrecer un pronóstico desfavorable, similar a la enfermedad epicárdica obstructiva64. El tamaño de estos vasos hace imposible su valoración angiográfica, por lo que es indispensable el uso de otros métodos. Una de las primeras técnicas utilizadas para evaluar la circulación coronaria fue la CFR, que mide la relación de flujo coronario en hiperemia respecto al flujo en reposo, con valores normales entre 3 y 4, lo que indica que el flujo coronario se incrementa de 3 a 4 veces con la hiperemia máxima. Los resultados de la CFR representan la capacidad de incrementar el flujo tanto de las arterias epicárdicas como la microvasculatura.

La resistencia microcirculatoria, se puede medir por termo dilución o por Doppler intravascular, en condiciones basales o en hiperemia65. El IMR, obtenido con la técnica de termodilución, se calcula dividiendo la presión coronaria distal entre el inverso tiempo medio de tránsito durante la hiperemia máxima. La presencia de un IMR elevado, por encima de 25, se ha asociado a peor pronóstico cardiovascular66,67. Recientemente se ha descrito un nuevo método basado en termo dilución y un flujo continuo de suero salino (catéter RayFlow™, Hexacath, Paris, Francia), que permite calcular el flujo coronario absoluto en condiciones hiperémicas y la resistencia microcirculatoria absoluta68,69, con la ventaja que no depende de valores basales, lo que hace que la influencia de cambios hemodinámicos sea menor, y es independiente del operador. Su utilidad clínica tiene que demostrarse, dada la limitación en la interpretación de valores absolutos.

Con la guía Doppler se puede calcular el CFR dividiendo la velocidad de flujo en hiperemia entre la velocidad de flujo basal, considerando un punto de corte de ≤2.5 diagnóstico de disfunción microvascular en arterias epicárdicas sanas70. También se calcula la resistencia microcirculatoria hiperémica (hMR) dividiendo la presión intracoronaria entre la velocidad de flujo hiperémica, considerando que una hMR >1.9 mmHg·cm-1·s-1 es diagnóstico de disfunción microcirculatoria70, aunque existen reportes que un hMR ≥2.5 mmHg·cm-1·s-1 tiene una mejor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de disfunción microvascular71.

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