Paso a Paso: Abordaje Retrógrado en accesos anterógrados fallidos en CLI
Los abordajes retrógrados en la actualidad se han convertido en una herramienta sumamente utilizada ya que nos han permitido elevar de forma significativa nuestra tasa de éxito técnico y, por ende, el salvamiento del miembro.
En líneas generales, en lesiones oclusivas crónicas, extensas y con gran componente cálcico la tasa de fracaso en la recanalización de estas lesiones alcanza cifras que rondan entre el 10-40% y en centros experimentados entre un 10-20%. La incorporación de este tipo de accesos nos ha permitido en la actualidad elevar la tasa de éxito técnico por encima de 85-90% de los casos.
1- ¿Qué arteria puedo punzar de forma retrógrada?
Podemos punzar todas aquellas arterias distales a la lesión target, desde la arteria femoral comun a las arterias metatarsales.
2- ¿De qué manera puedo punzarlas?
Existen varias alternativas como utilizando la guía ecográfica, fluoroscopia en arterias calcificadas y bajo técnica de road maping.
3- ¿En qué momento del procedimiento puedo hacerlo?
En todo momento, independientemente de que el paciente esté heparinizado o no.
4- ¿Existe una única manera de hacerlo?
No, existen diferentes maneras de realizar la punción y el material utilizado. Yo utilizo un set de acceso pedio pero puede utilizarce guía y cateter de soporte, por ejemplo.
5- ¿Este acceso es utilizado para recanalizar o para trabajar?
En general, para recanalizar, aunque en lagunas situaciones se realiza el tratamiento directamente desde el acceso retrógrado.
6- ¿Cuándo lo realizo?
En general, una vez que fracasamos por vía anterógrada, aunque en situaciones determinadas puede utilizarse de elección.
7- ¿Cómo realiza la hemostasia en sitios compresibles?
La manera más utilizada es con un balón desde el acceso femoral y en sitios compresibles como el pie la compresion manual.
8- ¿Utilizo vasodilatadores?
En la arteria femoral superficial y poplitea no es necesario, dado el calibre de estos vasos. En los vasos infrapatelares habitualmente no lo utilizo, salvo que en los controles finales persista un vaso espasmo severo. Al comienzo lo utilizaba rutinariamente post puncion y al retirar el introductor (Nitrogliceria 0,2-0,4 mg).
Figura 1. A y B: Oclusión de tronco tibioperoneo. C: Punción de arteria peronea. D: Introducción de guía 0.018 por acceso peroneo. E: Colocación de introductor 4 Fr.
Figura 2. F: Introducción de guía en cateter de acceso femoral. G: Extracción de la guía por ambos accesos through & through (Femoral y peroneo) y avanance de cateter distal a la oclusión. H: Con el cateter distal a la oclusión deshago el through & through y avanzo guía por acceso femoral distal a la punción retrógrada. Desde la punción retrógrada dejo guía para proteger el acceso hasta tener el balón en posición para realizar hemostasia. I: Hemostasia con balón de angioplastia. J: Resultado final tras angioplastia sin evidencia de complicaciones en el sitio de punción retrógrada.
1- Región Aortoilíaco e iliofemoral proximal:
Consideramos región Iliofemoral proximal a la arteria femoral comun, origen de profunda y superficial.
En aquellos casos en los que la oclsuión afecte la arteria femoral comun más el origen de la arteria femoral profunda o superficial sumado o no a la arteria ilíaca, podemos utilizar de forma retrógrada la arteria femoral profunda y/o superficial, inclusive en un sitio no compresible.
2- Región femoropoplitea
Podemos punzar la arteria femoral superficial en toda su extensión hasta el canal de Hunter donde se profundiza.
La arteria poplítea y el tronco tibioperoneo puede punzarse en toda su extensión incluso por vía anterolateral, sin necesidad de rotar el paciente hacia el decúbito ventral o flexionar la rodilla para realizar una punción por vía posterior en un paciente en décubito dorsal.
3- Región infrapatelar y pie
Los vasos infrapatelares a nivel de la pierna pueden punzarse en toda su extensión, ya sea la arteria peronea, tibial posterior o anterior. El tronco y la arteria peronea por su profundidad resultan más complejas.
A nivel del pie tanto la arteria pedia, plantares y metatarsales pueden ser puncionadas.
A medida que comiencen a familiarizarnos con este tipo de abordajes cada vez serán más utilizados frente al fracaso anterógrado. Quizá al principio tomen más tarde la decisión de utilizarlo y continuen intentando por vía anterógrada, pero cuando obtengan la expericiencia necesaria tomarán la decisión inmediatamente tras pocos minutos de imposibilidad por via femoral.
El sitio ideal de conexión es en sitio de recanalización o previo al ingreso de las ramas colaterales. La o las colaterales principal/es deben ser el límite hasta donde avanzar por via subintimal desde el acceso femoral. En este punto claramente es donde debemos plantearnos utilizar otra alternativa como los dispositivios de reentrada o el acceso retrógrado.
Recomiendo tener experiencia con otros accesos retrógrados previo a su utilización.
