Boletín Educativo Nro. 119
La enfermedad cardiovascular sigue siendo la principal causa de morbimortalidad en el mundo. La enfermedad coronaria progresa a través de diversas etapas, desde condiciones inestables a estables, lo que provoca que la placa fibrolipídica entre en una fase de inflamación continua, atrayendo células inmunitarias que promueven la liberación de citoquinas inflamatorias. Esto desencadena la producción de matriz celular y la necrosis del núcleo. Las áreas de necrosis dentro de la placa fomentan la formación de calcio, inicialmente como microcalcificaciones, que con el tiempo pueden desarrollar una placa calcificada. La prevalencia de la enfermedad coronaria calcificada aumenta con la edad y con comorbilidades como la enfermedad renal crónica, tabaquismo, diabetes e hipertensión. Se reporta que entre el 20 y el 30% de los pacientes sometidos a angioplastia presentan calcificaciones moderadas a severas. Sin embargo, estos casos a menudo son excluidos de los grandes estudios2. El registro Dynamic demostró un aumento en la prevalencia del tratamiento de lesiones complejas, con un incremento del 10-15% en el tratamiento de lesiones tipo C o calcificadas2. Esto se debe a las expectativas de vida actuales, la prevalencia de diabetes, insuficiencia renal, hipertensión y tabaquismo, así como a las mejoras tecnológicas que permiten abordar angioplastias complejas y de alto riesgo que anteriormente serían rechazadas. Además, el tratamiento de pacientes con estenosis aórtica severa mediante técnica transcatéter (TAVI) ha incrementado la realización de angioplastias en estos escenarios. Se espera que el tratamiento de lesiones calcificadas siga aumentando en los próximos 10 años. Esto se refleja en el aumento de publicaciones indexadas en PubMed desde 2015, similar a lo observado a inicios de la década de los 90.
Las lesiones calcificadas (moderadas a severas) tratadas tienen peores desenlaces clínicos en comparación con aquellas sin calcificación. El subanálisis de los estudios HORIZONS-AMI y ACUITY mostró que los pacientes con lesiones calcificadas presentan mayor mortalidad, mortalidad cardiovascular, infarto agudo de miocardio, falla del vaso tratado (TLF) y eventos adversos mayores cardiovasculares (MACE) a un año1. Durante la intervención coronaria percutánea (PCI), pueden surgir complicaciones en diferentes etapas del procedimiento. Antes de la PCI (Pre-PCI), una de las complicaciones más comunes es la disección durante la predilatación, comprometiendo la integridad de la arteria tratada. Además, puede haber dificultades para lograr una dilatación completa de la arteria, afectando la eficacia del procedimiento. Durante la PCI (Peri-PCI), la expansión adecuada del stent puede inhibirse, resultando en una colocación subóptima del dispositivo. También puede haber problemas para entregar el stent en la ubicación deseada debido a factores anatómicos o técnicos, y la mala aposición del stent puede llevar a resultados adversos3. Después de la PCI (Post-PCI), la penetración insuficiente del medicamento en la pared arterial puede resultar en una reestenosis subsecuente, anulando los beneficios del procedimiento y requiriendo intervenciones adicionales.
Una buena preparación de la placa es crucial para el éxito del procedimiento de intervención coronaria. Esto incluye asegurar la correcta colocación del stent, fundamental para la eficacia del tratamiento. Además, al modificar la conformidad del vaso, la placa y el calcio, se pueden minimizar complicaciones como la perforación o la disección coronaria. Finalmente, la expansión adecuada del stent está asociada con mejores resultados a largo plazo, mejorando así los resultados clínicos generales.
La planificación adecuada es fundamental en estos casos. Desde la detección inicial en la angiografía, pasando por la categorización con imágenes intracoronarias, hasta la selección de la mejor estrategia para la ablación del calcio.
En este boletín, abordaremos todos los aspectos relacionados con el manejo del calcio intracoronario. Exploraremos la fisiopatología coronaria, el uso de imágenes intracoronarias, los algoritmos de tratamiento, los diferentes dispositivos para la ablación del calcio y, por supuesto, el manejo y la prevención de posibles complicaciones.
Buena lectura!
Nicolás Veas
Clínica Bupa Santiago – Hospital Sótero del Río – Centro Nueva Estoril
Santiago de Chile
ProEducar Rincón del Fellow
Editor en Jefe Boletín Edición Especial sobre Calcio Intracoronario
Bibliografía
1.- Généreux P, Madhavan MV, Mintz GS, et al. Ischemic outcomes after coronary intervention of calcified vessels in acute coronary syndromes. Pooled analysis from the HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction) and ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) TRIALS. J Am Coll Cardiol. 2014;63(18):1845-1854. doi:10.1016/j.jacc.2014.01.034
2.- Bortnick AE, Epps KC, Selzer F, et al. Five-year follow-up of patients treated for coronary artery disease in the face of an increasing burden of co-morbidity and disease complexity (from the NHLBI Dynamic Registry). Am J Cardiol. 2014;113(4):573-579. doi:10.1016/j.amjcard.2013.10.039
3.- Généreux P, Redfors B, Witzenbichler B, et al. Two-year outcomes after percutaneous coronary intervention of calcified lesions with drug-eluting stents. Int J Cardiol. 2017;231:61-67. doi:10.1016/j.ijcard.2016.12.150
4.- Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th ed. Elsevier; 2018.
5.- Bentzon JF, Otsuka F, Virmani R, Falk E. Mechanisms of plaque formation and rupture. Circulation Research. 2014;114(12):1852-1866.
6.- Falk E, Nakano M, Bentzon JF, Finn AV, Virmani R. Update on atherosclerosis: From lipid accumulation to inflammation and plaque rupture. Nature Reviews Cardiology. 2013;10(2):87-98.
7.-Budoff MJ, Achenbach S. Noninvasive cardiovascular imaging: Calcium scoring, CT angiography, and MR imaging. Clinical Cardiology. 2008;31(9):429-433.
8.- Robert S. Copeland-Halperin, Usman Barber , Melissa Aquino , Prevalence , correlates and impacto f coronary calcification on adverse events following PCI with newer-generation DES: Findings from a large multiethnic registry. Catheter Cardiovasc Interv .2017;1-8