Degeneração de prótese valvar percutânea e durabilidade

O implante percutâneo da valva aórtica, conhecido como TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation), revolucionou o tratamento da estenose aórtica (EA). Embora seja uma opção terapêutica relativamente nova se comparada à cirurgia de substituição da valva aórtica, nos últimos 15 anos seu uso se estendeu de tal maneira que o TAVI deixou de ser apenas uma alternativa eficaz e segura para se estabelecer como o tratamento de escolha para pacientes com EA severa quando por seu alto risco são inoperáveis ou quando este risco cirúrgico é elevado (indicação I-A segundo guias clínicos americanos e I-B segundo guias europeus). Mais ainda, estudos recentes estenderam a indicação para o tratamento de pacientes com risco intermediário (STS 4-8%), plasmando-o este ano com indicação IIa-B nos guias clínicos americanos e I-B nos europeus.¹

Devido ao rápido desenvolvimento tecnológico, ao envelhecimento da população e à ampliação de sua indicação a pacientes com menor risco, espera-se incrementos não só no número absoluto de implantes mas também na proporção de pacientes de menor risco e, por tanto, mais jovens. Em tal contexto e dada a maior expectativa de vida, a durabilidade do implante percutâneo valvar a longo prazo é um ponto crítico na decisão terapêutica entre um tratamento de substituição cirúrgica tradicional ou TAVI.²

A experiência cirúrgica evidenciou que as próteses biológicas têm como ponto fraco sua durabilidade limitada no tempo, sendo a degeneração a principal causa de falência valvar. Tanto é assim que a porcentagem de pacientes sem necessidade de reintervenção é de 94% em 10 anos, mas cai a 53% em 20 anos.^{3, 4} Apesar do crescente número de publicações, ainda há poucos dados sobre a durabilidade das próteses percutâneas para além dos 5 anos. Além disso, existem inconsistências em sua definição e, portanto, grandes diferenças nas incidências relatadas. Na tabela 1 estão listadas as principais publicações com dados sobre a durabilidade dos TAVI.

A definição de degeneração estrutural da valva do consórcio de pesquisa acadêmica (Valve Academic Reseach Consortium, VARC-2)⁵ é a utilizada com maior frequência na atualidade:

Em uma publicação recente, as sociedades científicas europeias propuseram definições mais precisas deste fenômeno amplo de “falência valvar” para TAVI e cirurgia de substituição da valva aórtica. São descritas duas formas de degeneração valvar: “não estrutural”, que inclui processos extrínsecos (endocardite e trombose, entre outros) e a “degeneração estrutural”, que se refere a mudanças intrínsecas adquiridas na estrutura da prótese. A degeneração estrutural se apresenta, por sua vez, em dois tipos predominantes (embora não excludentes): o “morfológico” e o “hemodinâmico”, este último baseado em mudanças permanentes detectadas por ecocardiografia. Finalmente, o consenso define a “falência da bioprótese” como um conceito integrador entre a degeneração da prótese e sua consequência clínica (sintomas, reintervenção, morte) e se propõe como objetivo para unificar o relato da incidência de eventos.⁶

No caso das próteses cirúrgicas, a degeneração com calcificação dos véus é a causa mais frequente de falência e poderia também ser o caso nas percutâneas. No entanto, existem diferenças no desenho e na técnica que podem causar diminuição da durabilidade no caso destas últimas. No implante percutâneo, a persistência da valva nativa é um fator chave, já que se associa a calcificação com expansão incorreta da prótese, o que pode condicionar à presença de assimetria e regurgitação, que, por sua vez, gerariam fluxos tumultuosos e degeneração acelerada. Por outro lado, os véus nativos deslocados pela prótese podem alterar os fluxos nos seios de Valsalva provocando assim zonas de maior estancamento, o que predispõe à trombose.^{7 8} De fato, em um estudo de estresse mecânico, a anatomia ovalada do trato de saída e anel poderia alterar o fluxo e favorecer dano estrutural, o que se agrava em casos de infraexpansão por oversizing.²

As próteses percutâneas mais frequentemente utilizadas se constroem com tecido pericárdico, seja de origem bovina no caso da Edwards-Sapien (Edwards Lifesciences) ou porcina no caso da Core-Valve (Medtronic, Inc.). O tipo de material biológico poderia influir na durabilidade a longo prazo e atualmente é matéria de estudo.⁹ Outra diferença com relação às próteses cirúrgicas é que os véus são mais finos (0,25 vs. 0,4 mm, aproximadamente) e requer a prensagem no sistema de liberação. Estes dois fatores poderiam condicionar a uma menor resistência ao estresse hemodinâmico.²

As séries observacionais cirúrgicas mostraram que a idade no momento do implante é um dos fatores de maior peso na incidência de degeneração bioprotética, e este conceito poderia ser extrapolado para as próteses percutâneas.¹⁰ Isso se deve, por um lado, a uma expectativa de vida maior que daria tempo ao processo progressivo de deterioro, e por outro, a fatores de tipo imunológico e /ou hemodinâmico. Existem outros fatores que predispõem à degeneração, como por exemplo, alterações do metabolismo fosfocálcico, insuficiência renal e fatores de risco cardiovasculares clássicos.^{4, 3} Outros potenciais preditores de degeneração precoce poderiam ser a ausência de anticoagulação, próteses pequenas (23 mm), procedimentos Valve-in-Valve e obesidade.¹¹ Em uma análise de 5 anos com válvula balão-expansível, a área valvar pequena no momento da alta também foi um preditor independente de DVE.¹² Atualmente não se sabe se o tipo de prótese percutânea teria influência na durabilidade a longo prazo.

A formação de trombo nas próteses aórticas percutâneas é um fenômeno heterogêneo que pode ocorrer de forma sintomática (2,8%) ou, mais frequentemente, assintomática com prevalência de até 12%.^13,14 A mesma foi observada inicialmente em próteses cirúrgicas, embora sua incidência pareça ser maior nas percutâneas (4 vs. 13%).¹⁵ A falta de tratamento anticoagulante se relacionou em vários estudos com a degeneração valvar, ainda que por falhas metodológicas não foi possível estabelecer uma relação causal clara. ^{11, 16} A trombose poderia diminuir a mobilidade dos véus, o que levaria à superestimação das incidências de DVE. Por outro lado, a própria trombose e consequente alteração no fluxo podem causar aceleração do processo de degeneração dos véus.

A incidência de DVE de próteses percutâneas em seguimentos de até 5 anos é, em geral, muito baixa. Uma metanálise recente que incluiu 8.914 pacientes (entre 2004 e 2015) relatou uma incidência total estimada de 28 por 10.000 pacientes/ano, que equivale a uma incidência de 0,6% em 2 anos.¹⁷ Estas cifras elevadas em seguimentos mais longos se devem, provavelmente, ao fato de terem sido usadas próteses de primeira geração, de terem sido pacientes mais idosos e com calcificação acentuada e a fatores tecnológicos menos desenvolvidos. Contudo, existe a possibilidade de que a válvula apresente degeneração a taxas mais elevadas depois de transcorridos 10 anos de seguimento, como ocorre com suas homólogas cirúrgicas.

A DVE pode ser assintomática ou pode se apresentar como insuficiência/estenose de diferentes graus. Caso sejam documentados aumento de gradientes, deve ser valorada a presença de trombose, iniciando tratamento anticoagulante em caso afirmativo. Se esta última for descartada e se for confirmada a DVE, atualmente se considera como primeira linha o tratamento percutâneo.¹⁸ Dados preliminares demonstram que procedimentos Valve-in-Valve mostraram ser uma opção viável e com menor risco de complicações pós-operatórias que uma nova cirurgia a curto e médio prazo. No caso de pacientes com TAVI prévio, dado o risco, de início elevado, a toractomia não é a priori uma opção em comparação com um procedimento que tecnicamente não apresenta excessiva complexidade.¹⁹ Alguns autores afirmam que a presença de uma válvula poderia facilitar a escolha da nova prótese e do implante. A desvantagem desta técnica é, novamente, a escassez de dados e a durabilidade da segunda prótese, já que em alguns estudos o Valve-in-Valve se associou à degeneração protética. ^{11 20 21} Outro ponto a levar em consideração é que o acesso aos óstios coronarianos poderia se dificultar em casos de próteses que se estendem até a raiz da aorta.¹⁸

Para concluir, os dados atuais permitem afirmar que a durabilidade relatada do TAVI é adequada para a população de maior idade ou de alto ou moderado risco cirúrgico. No entanto, ainda é necessário contar com mais evidência, com estudos detalhados de estrutura e função, bem como com seguimento de mais longo prazo (> 10 anos) para confirmar que a durabilidade da prótese é maior que a expectativa de vida esperada do paciente. Uma vez que dispusermos de dados que confirmem uma funcionalidade adequada a longo prazo, é provável que o TAVI se estenda a pacientes jovens e se estabeleça como uma opção real frente à cirurgia cardíaca neste grupo de pacientes de menor risco.

Tabela 1: Estudos relatando durabilidade valvular a longo prazo

DVE, degeneração valvar estrutural; BE balão-expansível, AE, autoexpansível; VARC, Valve Academic Research Conseortium; EAo, estenose aórtica; IAo, insuficiência aórtica; Grad., gradientes; Seg., seguimento; Valv., válvulas; NR, não relatado; Pac., pacientes; Reint., reintervenção (cirúrgica ou percutânea); ETT ecocardiograma transtorácico; Mod., moderado; KM Kaplan-Meier.

1: Pacientes disponíveis para análise ecocardiográfica/clínica para o seguimento indicado, exceto na metanálise.

2: BE, balão-expansível; inclui –segundo estudos– Cribier-Edwards TM, Edwards SAPIEN, Edwards SAPIEN-XT). AE, autoexpansível, maioria Medtronic CoreValve.

E-mail: luverapernasetti@yahoo.com.ar

E-mail: rodrigobagur@yahoo.com

Rreferências:

1. Barbanti, M., Webb, J. G., Gilard, M. & Capodanno, D. Transcatheter aortic valve implantation in 2017: state of the art. 11–21 (2017).
2. Bagur, R., Pibarot, P. & Otto, C. M. Importance of the valve durability-life expectancy ratio in selection of a prosthetic aortic valve. Heart 103, 1756–1759 (2017).
3. Arsalan, M. & Walther, T. Durability of prostheses for transcatheter aortic valve implantation. Nat. Rev. Cardiol. 13, 360–367 (2016).
4. Côté, N., Pibarot, P. & Clavel, M.-A. Incidence, risk factors, clinical impact, and management of bioprosthesis structural valve degeneration. Curr. Opin. Cardiol. 1 (2017). doi:10.1097/HCO.0000000000000372
5. Kappetein, A. P. et al. Updated standardized endpoint de fi nitions for transcatheter aortic valve implantation : the Valve Academic Research Consortium-2 consensus document. Eur. Heart J. 33, 2403–2418 (2012).
6. Capodanno, D. et al. Standardized definitions of structural deterioration and valve failure in assessing long-term durability of transcatheter and surgical aortic bioprosthetic valves: a consensus statement from the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interven. Eur. J. Cardio-Thoracic Surg. 1–10 (2017). doi:10.1093/ejcts/ezx244
7. Ducci, A., Pirisi, F., Tzamtzis, S. & Burriesci, G. Transcatheter aortic valves produce unphysiological flows which may contribute to thromboembolic events: An in-vitro study. J. Biomech. 49, 4080–4089 (2016).
8. Midha et al. The Fluid Mechanics of Transcatheter Heart Valve Leaflet Thrombosis in the Neo-Sinus. Circulation 136,1598-1609. (2017).
9. Caballero, A., Sulejmani, F., Martin, C., Pham, T. & Sun, W. Evaluation of transcatheter heart valve biomaterials: Biomechanical characterization of bovine and porcine pericardium. J. Mech. Behav. Biomed. Mater. 75, 486–494 (2017).
10. Wang, M., Furnary, A. P., Li, H. F. & Grunkemeier, G. L. Bioprosthetic Aortic Valve Durability: A Meta-Regression of Published Studies. Ann. Thorac. Surg. 104, 1080–1087 (2017).
11. Del Trigo, M. et al. Incidence, timing, and predictors of valve hemodynamic deterioration after transcatheter aortic valve replacement multicenter registry. J. Am. Coll. Cardiol. 67, 644–655 (2016).
12. Muratori, M. et al. Five-year echocardiographic follow-up after TAVI: structural and functional changes of a balloon-expandable prosthetic aortic valve. Eur. Hear. J. - Cardiovasc. Imaging 1–9 (2017). doi:10.1093/ehjci/jex046
13. Puri, R., Auffret, V. & Rodés-Cabau, J. Bioprosthetic Valve Thrombosis. J. Am. Coll. Cardiol. 69, 2193–2211 (2017).
14. Jose, J. et al. Clinical Bioprosthetic Heart Valve Thrombosis After Transcatheter Aortic Valve Replacement: Incidence, Characteristics, and Treatment Outcomes. JACC Cardiovasc. Interv. 10, 686–697 (2017).
15. Chakravarty, T. et al. Subclinical leaflet thrombosis in surgical and transcatheter bioprosthetic aortic valves: an observational study. Lancet 389, 2383–2392 (2017).
16. Sondergaard, L. et al. Natural history of subclinical leaflet thrombosis affecting motion in bioprosthetic aortic valves. Eur. Heart J. 1–7 (2017). doi:10.1093/eurheartj/ehx369
17. Foroutan, F. et al. Structural valve deterioration after transcatheter aortic valve implantation. Heart 103, 1899–1905 (2017).
18. Barbanti, M. & Tamburino, C. Late degeneration of transcatheter aortic valves: Pathogenesis and management. EuroIntervention 12, Y33–Y36 (2016).
19. Spaziano, M. et al. Transcatheter Aortic Valve Implantation Versus Re-do Surgery for Failing Surgical Aortic Bioprosthesis: a Multi-Centre Propensity Score Analysis. EuroIntervention 1149–1156 (2017). doi:10.4244/EIJ-D-16-00303
20. Durko, A. P., Osnabrugge, R. L. & Kappetein, A. P. Long-term outlook for transcatheter aortic valve replacement. Trends Cardiovasc. Med. 1–10 (2017). doi:10.1016/j.tcm.2017.08.004
21. Martin, C. & Sun, W. Transcatheter Valve Underexpansion Limits Leaflet Durability: Implications for Valve-in-Valve Procedures. Ann. Biomed. Eng. 45, 394–404 (2017).
22. Ussia, G. P. et al. Transcatheter aortic valve implantation: 3-year outcomes of self-expanding CoreValve prosthesis. Eur. Heart J. 33, 969–976 (2012).
23. Mack, M. J. et al. 5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk patients with aortic stenosis (PARTNER 1): A randomised controlled trial. Lancet 385, 2477–2484 (2015).
24. Deeb, G. M. et al. 3-Year Outcomes in High-Risk Patients Who Underwent Surgical or Transcatheter Aortic Valve Replacement. J. Am. Coll. Cardiol. 67, 2565–2574 (2016).
25. Gerckens, U. et al. Final 5-year clinical and echocardiographic results for treatment of severe aortic stenosis with a self-expanding bioprosthesis from the ADVANCE Study. Eur. Heart J. 38, 2729–2738 (2017).
26. Douglas, P. S. et al. Longitudinal Hemodynamics of Transcatheter and Surgical Aortic Valves in the PARTNER Trial. JAMA Cardiol. 2, 1197 (2017).