Tratamento híbrido do arco aórtico: “Debranching” minimamente invasivo e implante de endoprótese aórtica percutânea

1. O que alternativa existe para o tratamento híbrido da patologia do arco aórtico e como realiza a derivação dos troncos supra-aórticos?

O tratamento de aneurismas complexos da aorta torácica representa um desafio. Os procedimentos híbridos nascem como alternativa à cirurgia do arco aórtico procurando diminuir a morbi-mortalidade, excluindo aquele paciente em que a aorta ascendente (zona de ancoragem 0) esteja comprometida (diâmetro > 40 mm)

Koullias e Wheatley propuseram uma classificação das intervenções em Tipo I e Tipo II que referem à substituição do arco cirurgicamente ou a exclusão endovascular.

As alternativas híbridas dependem da zona de ancoragem da prótese. Estes procedimentos podem ser com o sem esternotomia.  As opções híbridas incluem a derivação carótido-subclávia esquerda que não precisa esternotomia, mesmo que a derivação carótida direita – carótida esquerda – subclávia esquerda. No entanto, é necessário esternotomia quando realizar derivação do tronco braquiocefálico para aorta ascendente associado a ponte carotídeo direito – carotídeo esquerdo – subclávia esquerda. É também preciso esternotomia na confecção de derivação com enxertos independentes desde aorta ascendente, do tronco braquiocefálico, da carótida esquerda e da subclávia esquerda. Essas opções permitiram o isolamento do arco aórtico e seu posterior tratamento endovascular.

Quando a patologia aórtica se estende até a origem do tronco inominado será necessário a translocação dos três troncos supra-aórticos para conseguir uma adequada zona de ancoragem. 

2. Quais são os riscos e complicações que estes procedimentos têm?

As complicações mais graves desde o ponto de vista clínico são as seguintes: mortalidade de causa aórtica ou relacionada, expansão do aneurisma ou rotura do mesmo e acidente vascular cerebral.  

Do ponto de vista técnico, alem do vazamento (endoleak) deve-se considerar como complicação: a trombose, a migração do dispositivo intravascular ou a necessidade de conversão a cirurgia convencional.

O principal fator na falência do procedimento híbrido e do implante da endoprótese no arco aórtico é a morfologia do mesmo, sobre tudo pela angulação. Uma angulação do arco aórtico < 70° é um preditor de complicações. O raio de curvatura pequeno representa uma curvatura da aorta mais severa e associa-se a maior risco de vazamento tipo I, especialmente quando são < 40° provocando uma aposição deficiente da endoprótese aórtica na curvatura menor do arco aórtico (defeito em bico de pássaro). Uma ótima definição da morfologia do arco aórtico é fundamental para selecionar a técnica adequada de tratamento.

Desde o ponto de vista cirúrgico propriamente dito, o sangramento, as infecções, o kinking da prótese e as deficiências neurológicas braquiais são as complicações mais freqüentes.

3. O que opções e técnicas são úteis para diminuir o risco das potenciais complicações?

A prevenção de complicações no tratamento endovascular do arco aórtico precisa uma avaliação adequada da morfologia do arco aórtico e dos troncos supra-aórticos mediante uma tomografia computada com reconstrução multiplanar e reconstrução tridimensional para analisar a geometria do arco aórtico. Devem-se registrar os diâmetros aórticos médios nas zonas de ancoragem proximal e distal, o diâmetro maior do aneurisma, a extensão proximal e distal da lesão aórtica e a presença de trombo na parede. Os diâmetros aórticos serão medidos ao nível da junção sinotubular e na origem do tronco braquiocefálico, da artéria carótida comum esquerda e da artéria subclávia esquerda num plano perpendicular à línea central do lúmen.  Deve-se determinar o comprimento da zona de ancoragem proximal antes da transposição ou derivação das artérias e posterior às mesmas. Considera-se em geral um comprimento mínimo da zona de ancoragem proximal de 15 mm ao nível da curvatura menor para conseguir uma adequada fixação endovascular. Toma-se em conta também a distancia entre os troncos supra-aórticos, medindo de borde-a-borde na curvatura maior do arco aórtico. O estudo da angulação do arco aórtico se realiza ao nível do plano horizontal que passa pela origem da artéria subclávia esquerda. O raio de curvatura se quantificar calculando a média aritmética do raio da curvatura menor e a curvatura maior no nível do istmo aórtico.

Em quanto ao dimensionamento da endoprótese, calcula-se mediante as imagens da angiotomografía procurando um sobre-dimensionamento de 10-15% em ralação ao diâmetro das zonas de ancoragem, exceto nos pacientes com dissecção e/ou hematoma intramural aórtico, nos quais se deve considerar um sobre-dimensionamento menor de 5%. O comprimento da endoprótese a usar deve ser no mínimo 30-40 mm maior do que a lesão aórtica para garantir um adequado selado circunferencial nas zonas de ancoragem e considerar mais de uma endoprótese para cobrir a lesão aórtica mantendo uma sobreposição de aproximadamente 50%.

A liberação da endoprótese deve-se realizar com hipotensão arterial controlada (pressão arterial sistólica <60 mmhg). Uma opção é mediante taquicardia ventricular a 180-200 bpm utilizando um eletrodo transitório no ventrículo direito.  No caso de precisar tratamento concomitante de toda a aorta descendente, para prevenção da isquemia da medula espinhal é preciso manter uma pressão média após a liberação da endoprótese maior do que 90 mmhg e realizar drenagem do líquido cerebroespinhal com limite de pressão de 10 cmH2O pelas primeiras 48 hs após o implante da prótese.

Do ponto de vista cirúrgico, nos casos de derivação dos troncos supra-aórticos deve-se realizar monitorização arterial invasiva pela artéria radial direita ou pela artéria radial ou femoral esquerda, assim como controle da oximetria cerebral intra-operatória. Nos casos em que o clampeamento carotídeo provoca uma diminuição significativa da oximetria cerebral esquerda ou uma pressão distal ao clampeamento <50 mmhg deve-se considerar o uso de shunt carotídeo. Recomenda-se minimizar a manipulação das estruturas anatômicas, arco, tronco, carótidas, durante a cirurgia de derivação ou translocação para evitar embolias por causa da ateromatose arterial. Também é necessária uma adequada orientação e comprimento dos enxertos supra-aórticos devido a que pode levar à torção e subseqüente oclusão dos mesmos.

4. Em nosso meio, quais pacientes devem-se selecionar para uma intervenção híbrida e quando é necessária uma sala híbrida para realizar o procedimento completo num só passo?

Os pacientes elegíveis para um tratamento híbrido do arco aórtico são aqueles com alto risco para cirurgia convencional, como os pacientes idosos com fragilidade aumentada, pacientes com intervenções cardíacas prévias, má função do ventrículo esquerdo, antecedentes de intervenções torácicas prévias que aumentam o risco para esternotomia, doença pulmonar obstrutiva severa. Também aqueles pacientes com doença difusa da aorta que vão precisar varias intervenções sobre a mesma. As patologias do arco aórtico que podem ser reparadas são principalmente o aneurisma aterosclerótico, a dissecção aguda ou crônica e a ulcera penetrante.

O quirófano híbrido permite a inter-relação das disciplinas médicas possibilitando a colaboração entre distintos especialistas como cardiologistas, cirurgiões cardíacos, radiologistas intervencionistas e cirurgiões vasculares. Podem-se executar imagens de excelente qualidade para realizar intervenções, ecografias, tomografias computadas, radioscopias, angiografias; mas alem disso tem toda a estrutura ambiental e edilícia com os cuidados necessários dum quirófano. Ao fazer tratamentos combinados, pela via endovascular e pela via cirúrgica tudo no mesmo local e no mesmo momento com colaboração das equipes o que permite a visão direita das estruturas anatômicas e realizar o controle angiográfico simultaneamente. Deste modo diminuem-se os tempos da intervenção aportando exatidão aos procedimentos. Por um lado, minimizan-se os tempos cirurgicos, e en quanto ao uso da anestesia evitar fazer anestesia em duas intervenções, otimiza-se o uso do quirófano, diminue a possibilidade de infecçoes, e o risco proprio de toda cirurgia realizada em dois tempos. A tendência dos grandes centros no mundo é contar com esta tecnologia para facilitar as intervenções de alta complexidade.

5. Quais são os resultados atuais do tratamento híbrido?

Em geral a mortalidade pós-operatória aos 30 dias é aproximadamente entre 8 e 9% dependendo dos autores. Koullias et al informam uma diferença entre a intervenção tipo I e tipo II de 6,9% a 12% considerando que os pacientes nesta última foram de maior risco cirúrgico. Vallabhajosyula et al reportam paraplegia num 5,5%  dos casos e 8% de AVC maior e uma taxa de re-intervenção de 3% aproximadamente.

Saleh et al numa série de 15 pacientes com aneurisma do arco aórtico tratados com procedimentos híbridos,  registram 26% de resultados adversos no período peri-operatório, como trombose da artéria no local do acesso, síndrome de pós-implante (dor nas costas, febre, leucocitose, diminuição das plaquetas), linforragia cervical após da transposição da subclávia esquerda e complicações pulmonares (pneumonia) que resultara na morte de 1 paciente 2 meses após a cirurgia.  Greenberg et al em 22 pacientes que precisaram duma “tromba de elefante”, complementada com procedimento endovascular, observaram eventos neurológicos transitórios  no 13,6% dos casos. Czerny et al em 27 pacientes submetidos a transposição supra-aórtica, comunicaram 2 mortes, uma por infarto de miocárdio e outra por rotura do aneurisma na espera do procedimento endovascular.  Da Rocha et al informa sobre 13 pacientes tratados, uma morbilidade neurológica geral do 4,8%. Um paciente sofreu múltiplas embolias em território cerebral e cerebelar bilateral, no contexto de um arco aórtico com ateromatose e calcificação severa. Outro pacientes apresentou uma paraplegia não recuperada seguida de insuficiência de múltiplos órgãos e morte. A morbilidade total foi de 21,9%. A mortalidade geral aos 30 dias na série foi de 12,2% embora quando analisar a série completa a mortalidade combinada foi perto de 38%.

No caso de reparação tóraco-abdominal os resultados são menos prometedores. Chiesa et al descrevem em 32 pacientes uma morbilidade de 30,8% e mortalidade de 23%. No entanto Black et al, sobre 29 intervenções tiveram 21 complicações maiores que incluíram suporte respiratório prolongado, necessidade de inotrópicos , insuficiência renal, íleo prolongado, isquemia do cólon e acidente vascular cerebral.

Em resumo, o tratamento endovascular parece ser menos agressivo do que a cirurgia aberta convencional, mas ate não obter grandes séries com seguimento a curto e longo prazo, a técnica hibrida deve ser reservada para pacientes com alto risco cirúrgico e intervenções múltiplas na aorta. Tal vez sua melhor aplicação seja como alternativa valida para pacientes com alto risco cirúrgico que não precisaram de revascularização completa da área visceral concomitante.

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