Cirurgia Mitral minimamente invasiva e angioplastia coronária percutânea. Ponto de encontro com um caso na sala híbrida.

Introdução:

A cirurgia da válvula mitral que precisa de ponte coronária tem uma mortalidade maior do que a cirurgia valvar ou coronária isoladamente.¹  Especialmente, os pacientes de alto risco, idade avançada e múltiplas co-morbilidades, têm maior probabilidade de complicações na intervenção cirúrgica dupla.²  Muitos centros têm avaliado a possibilidade de diminuir a agressão cirúrgica, oferecendo uma troca valvar minimamente invasiva mais uma angioplastia coronária. ^3,4 As vantagens da mínima invasão são a redução do trauma, diminuição do sangramento e rápida recuperação.⁵ A sobrevida da angioplastia coronária com stents liberadores de medicamentos tem melhorado, e este procedimento diminui notavelmente a morbilidade peri-operatória. A combinação destas abordagens na sala híbrida oferece uma alternativa interessante e menos agressiva.

Caso Clínico:

Paciente mulher de 54 anos, obesa, hipertensa e diabética tipo II, com osteoporose, hipotireoidismo e cardiopatia isquêmica. Foi submetida previamente às seguintes intervenções: 1- Cirurgia de revascularização coronária em 2009 com ponte mamaria a DA e ponte safena a marginal e safena a coronária direita. 2- Reoperação 3 meses depois por oclusão das pontes safenas e insuficiência mitral aguda isquêmica, com realização de outra ponte safena a coronária direita e troca valvar com prótese mecânica. 3- Mediastinitis com necessidade de lavado e nova sutura esternal por deiscência da ferida cirúrgica.

Três anos após a paciente apresentou-se com quadro de falha cardíaca aguda e isquemia inferior.  A Radiografia demonstra o que foi mencionado (fig 1), o Eco cardiograma demonstra a disfunção da prótese com trombose valvar (Fig 2) e na angiografia observou-se a obstrução da ponte safena a coronária direita e lesão critica da coronária direita nativa (Fig 3).

A equipe multidisciplinar decidiu realizar o seguinte:   Trombectomia da prótese minimamente invasiva com técnica assistida por vídeo e angioplastia da coronária direita na sala híbrida (Fig 4). A abordagem foi por mini toracotomia submamária a 4 cm, evitando as aderências retro esternais, com canulação femoral periférica guiada pela flouroscopia para a circulação extracorpórea  (Fig 5 y 6). Retirou-se um trombo do lado ventricular conseguindo a função da prótese (Fig 7).

Logo após da cirurgia realizou-se angioplastia com dois stents liberadores de everolimus limplantados em sobreposição  (4.0x38 e 4.0x24mm)  (Fig 8). A paciente foi medicada com 300 mg de aspirina no início da cirurgia, 100 U/K de heparina durante a circulação extracorpórea  revertido logo completamente para um TCA menor de 140. O clopidogrel foi administrado em dose de 150 mg após a hemostasia cirúrgica e 150mg adicionais ao final da angioplastia.  O sangramento total foi de 90 ml, não precisou transfusão e foi extubada no quirófano.  A paciente ficou um dia na UTI e 4 dias na sala geral.

Discussão:

Em um esforço de reduzir a agressão cirúrgica, os cirurgiões estão mudando para técnicas minimamente invasivas. Com isto se consegue uma recuperação mais rápida e reduzir as complicações associadas à cirurgia cardíaca. A parceria com os cardiologistas intervencionistas na sala híbrida permite tratar simultaneamente casos como aquele que foi apresentado.  Na atualidade nossa equipe realiza todas as intervenções valvulares por mínima invasão e quando é necessário e não tem lesão proximal da DA, favorecemos ao paciente com solução híbrida. Isto é uma alternativa terapêutica que deveria ser o resultado do consenso entre o paciente e a equipe multidisciplinar.

CONCLUSÕES

O enfoque híbrido, combinando o melhor da cirurgia minimamente invasiva e as técnicas por cateter, oferece aos pacientes uma morbilidade perioperatoria reduzida. É especialmente útil nos pacientes de alto risco e em reoperações . Em nosso caso, resolveu-se uma urgência da forma menos agressiva com uma abordagem integral resolvido em um só evento e conseguindo assim uma rápida recuperação sem complicações.

Conflito de interesse: O Doutor Benigno Ferreira é proctor e consultor da Medtronic em cirurgia cardíaca minimamente invasiva.

Referências:

• Hannan EL, Wu C, Bennett EV, Carlson RE, Culliford AT, Gold JP, et al., Risk index for predicting in-hospital mortality for cardiac valve surgery. Ann ThoracSurg 2007;80:921–929.
• ThouraniVH, WeintraubWS, Craver JM, Jones EL, Gott JP, Brown WM, et al. Influence of concomitant CABG and urgent/emergent status on mitral valve replacement surgery. Ann ThoracSurg 2000;70:778–783.
• Hao Hong, Long Wu, Qiang Wang, Yu D. Peng, Nian G. Dong. Results of a single-stagehybridprocedureforpatientswithcoronary and mitral valvedisease. Int J Card 2016;206:328-329.
• Santana O, Funk M,Zamora C, Escolar E, Lamas GA, Lamelas J. Staged percutaneous coronary intervention and minimally invasive valve surgery: Results of a hybrid approach to concomitant coronary and valvular disease. J ThoracCardiovascSurg 2012;144:634-9
• Raja SG, Navaratnarajah M. Impact of minimal access valve surgery on clinical outcomes: current best available evidence. J Card Surg. 2009;24:73-9.

Figuras:

1- Radiografia de tórax

2- Eco cardiograma Doppler

3- Angiografia

4- Sala hibrida de Hemodinâmica

5- Mini toracotomia submamária

6- Canulação guiada pela flouroscopia

7- Prótese mitral

8- Angioplastia a coronária direita