Logística en el tratamiento de los pacientes con IAMcST

Introducción

La identificación precoz del paciente con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMcST) y el establecimiento de una sistemática destinada a lograr la reperfusión miocárdica en el menor intervalo de tiempo posible, resulta en claros beneficios para el paciente y el sistema de salud.

El objetivo de este reporte es presentar por medio de un caso clínico, una sistemática en el tratamiento del IAMcST para lograr reperfusión miocárdica en los tiempos sugeridos por las guías científicas.

Caso Clínico

Paciente de sexo masculino de 51 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y tabaquista, sin antecedentes cardiovasculares que comienza a las 22:00 h con dolor precordial. Por persistencia de la sintomatología decide llamar al  servicio de emergencias médicas (SEM) a las 22:20 h, el cual arriba al domicilio a las 22:45 h, estableciendo de este modo el primer contacto médico. Se realiza un ECG a las 22:51 h en el domicilio que evidencia supradesnivel del segmento ST en cara anterior.

Con el diagnóstico establecido de IAMcST anterior Killip-Kimbal A, el SEM se comunica con la guardia de nuestra institución a las 22:55 h, informando de la situación clínica del paciente y enviando el ECG por vía digital. De esta forma, se establece la pre-activación.

A las 23:01 h se da aviso al equipo de hemodinamia (dos intervencionistas y un técnico radiólogo), el cual arriba a la institución a las 23:23 h. A la espera del paciente, un enfermero entrenado comienza a preparar la sala y el material a utilizar, permitiendo que la sala se encontrara lista para la recepción del paciente y el inicio de la intervención.

El paciente arriba a la institución a las 23:29 h y es recibido por el cardiólogo de guardia, quien lo acompaña hasta la sala de hemodinamia conjuntamente con los médicos de emergencias, sin realizar un nuevo ECG ni previo paso por la guarda. De esta forma se realiza el by-pass de guardia.

A las 23:33 h el paciente ingresa a la sala y se inicia la intervención. Se accede por vía radial derecha con introductor radial 6fr. Por sospechar el compromiso de la arteria descendente anterior en base al ECG realizado en el domicilio del paciente, se comienza el cateterismo directamente con un catéter XB 3.5 6fr evidenciándose oclusión de la arteria descendente anterior, con alto contenido trombótico. Se cruza la lesión con cuerda 0.014’’ a las 23:49 h. Posteriormente, se administra bolo intracoronario de Tirofibán y se realiza tromboaspiración con rescate de material.

Una vez reestablecido el flujo coronario, se implanta un stent farmacológico 3.5/15 mm quedando como resultado la arteria descendente anterior sin lesiones residuales con flujo TIMI III. Posteriormente, se estudia la arteria coronaria derecha con catéter diagnóstico JR4, la cual se encontraba sin lesiones.

En su evolución posterior, el paciente no presentó complicaciones. El ecocardiograma doppler de control demostró función del ventrículo izquierdo conservada, sin complicaciones mecánicas, por lo que se otorgó el alta sanatorial a las 72 h.

Comentario

El presente caso intenta describir la sistemática de abordaje de los pacientes con IAMcST establecida en nuestra institución, con el único objetivo de lograr la reperfusión del paciente en los tiempos óptimos. Alcanzar estos objetivos de tiempo requiere del esfuerzo conjunto de todos los actores involucrados en el proceso.

Inicialmente, el paciente demoró alrededor de 20 minutos en llamar al SEM y el mismo se demoró 25 minutos en llegar al domicilio, estableciendo un tiempo de inicio de dolor al primer contacto médico de 45 minutos. Posteriormente, se realizó un ECG en los tiempos recomendados (≤ 10 minutos). De esta forma, se pudo llegar al diagnóstico adecuado y activar la derivación a un centro con hemodinamia, pre-activación.

Quizás lo más destacable de esta sistemática es que, en ese momento, y en forma paralela, todos los actores comienzan a llevar a cabo las acciones correspondientes para recibir al paciente, listos para la intervención.

Durante el tiempo de traslado del paciente a la institución:

• Se dio aviso al equipo de hemodinamia.
• Un enfermero entrenado de la guardia inició los preparativos de la sala (sala lista).
• Contar con el ECG permitió planificar de antemano la secuencia de la intervención. En nuestro caso se inició por la arteria que se sospecha culpable y se procedió directamente con ATC. Esto ha demostrado contribuir significativamente en la disminución de los tiempos desde el primer contacto médico hasta la reperfusión.
• El cardiólogo que recibió al paciente ordenó el by-pass de la guardia, sin un ECG nuevo ni laboratorio.

            De esta forma, se establecieron los siguientes tiempos:

• Tiempo desde el primer contacto médico al diagnóstico: 6 minutos.
• Tiempo Puerta-Balón: 20 minutos
• Tiempo desde el primer contacto médico al paso de la cuerda: 64 minutos.