Logistica no tratamento de pacientes com STEMI

Introdução

A identificação precoce do paciente com infarto agudo do miocárdio com elevação do semento ST (IAMcST) e o estabelecimento de uma sistemática destinada a alcançar a reperfusão miocárdica no menor intervalo de tempo possível traz claros benefícios para o paciente e para o sistema de saúde. 

O objetivo deste relatório é apresentar por meio de um caso clínico, uma sistemática no tratamento do IAMcST para alcançar reperfusão miocárdica nos tempos sugeridos pelos guias científicos.

Caso Clínico

Paciente de sexo masculino de 51 anos de idade, com antecedentes de hipertensão arterial, dislipidemia, fumante e sem antecedentes cardiovasculares que começa às 22h00 com dor precordial. Por persistência da sintomatologia decide chamar o serviço de emergências médicas (SEM) às 22h20, chegando este a sua residência às 22h45 e estabelecendo-se assim o primeiro contato médico. Realiza-se um ECG às 22h51 no domicílio, evidenciando-se um supradesnivelamento do segmento ST em parede anterior.

Com o diagnóstico estabelecido de IAMcST anterior Killip-Kimbal A, o SEM se comunica com o plantão de nossa instituição às 22h55 e informa a situação clínica do paciente enviando o ECG por via digital. Assim fica estabelecida a pré-ativação.

Às 23.01 é dado o aviso à equipe de hemodinâmica (dois intervencionistas e um técnico radiologista), que chega à instituição às 23h23. À espera do paciente, um enfermeiro treinado começa a preparar a sala e o material a utilizar, permitindo que a sala se encontrasse pronta para receber o recebimento do paciente e início da intervenção.

O paciente chega à instituição às 23h29 e é recebido pelo cardiologista de plantão, que o acompanha à sala de hemodinâmica conjuntamente com os médicos de emergências, sem realizar um novo ECG nem prévia passagem pelo pronto-socorro. Dessa forma, realiza-se o by-pass de plantão.

Às 23h33 o paciente entra na sala e inicia-se a intervenção. O acesso é feito por via radial direita com introdutor radial 6fr. Por haver suspeita de comprometimento da artéria descendente anterior com base no ECG realizado no domicílio do paciente, o cateterismo é iniciado diretamente com um cateter XB 3,5 6fr, evidenciando-se oclusão da artéria descendente anterior com alto conteúdo trombótico. A lesão é cruzada com fio 0,014” às 23h49. Posteriormente, administra-se bólus intracoronariano de tirofiban e realiza-se tromboaspiração com resgate de material.

Uma vez reestabelecido o fluxo coronariano, implanta-se um stent farmacológico 3,5/15 mm, ficando como resultado a artéria descendente anterior sem lesões residuais com fluxo TIMI III. Posteriormente, estuda-se a artéria coronariana direita com cateter diagnóstico JR4, constatando-se que não há lesões na mesma.

            Em sua evolução posterior, o paciente não apresentou complicações. O ecocardiograma doppler de controle demonstrou função do ventrículo esquerdo conservada e sem complicações mecânicas, motivo pelo qual o paciente recebeu alta hospitalar em 72 horas.

Comentário

O presente caso tenta descrever a sistemática de abordagem dos pacientes com IAMcST estabelecida em nossa instituição, com o único objetivo de alcançar a reperfusão do paciente nos tempos ótimos. Atingir esses objetivos de tempo requer o esforço conjunto de todos os atores envolvidos no processo.

Inicialmente, o paciente demorou aproximadamente 20 minutos para chamar o SEM e o mesmo demorou 25 minutos em chegar à residência, estabelecendo um tempo de início de dor ao primeiro contato médico de 45 minutos. Posteriormente, realizou-se um ECG nos tempos recomendados (≤ 10 minutos). Assim, pôde-se chegar ao diagnóstico adequado e ativar o encaminhamento a um centro com hemodinâmica, pré-ativação.

Talvez o mais destacável da sistemática relatada seja que, nesse momento, e de forma paralela, todos os atores começam a realizar as ações correspondentes para receber o paciente, prontos para a intervenção.

Durante o tempo de translado do paciente à instituição:

• Foi dado aviso à equipe de hemodinâmica.
• Um enfermeiro treinado do plantão iniciou os preparativos da sala (sala pronta).
• Contar com o ECG permitiu planificar de antemão a sequência da intervenção. Em nosso caso iniciou-se pela artéria que se suspeitava responsável e procedeu-se diretamente com ATC. Isso demonstrou contribuir significativamente para diminuir os tempos desde o primeiro contato até o momento da reperfusão.
• O cardiologista que recebeu o paciente ordenou o by-pass do plantão, sem um novo ECG nem laboratório.

            Assim, estabeleceram-se os seguintes tempos:

• Tempo desde o primeiro contato médico até o diagnóstico: 6 minutos.
• Tempo Porta-Balão: 20 minutos
• Tempo desde o primeiro contato médico até a passagem do fio: 64 minutos.