Caso Clinico

Cirurgia Mitral minimamente invasiva e angioplastia coronária percutânea. Ponto de encontro com um caso na sala híbrida.

Dr. Benigno Ferreira

Instituto Cardiovascular de Mínima Invasión México , Guadalajara

Dr. Ledu Lara

Hospital Angeles Interlomas. México , México D.F.

Dr. Silvestre Montoya

Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional “Siglo XXI” México , México D.F.

Dra. Karla Soto

Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional “Siglo XXI” México , México D.F.

Introdução:

 

A cirurgia da válvula mitral que precisa de ponte coronária tem uma mortalidade maior do que a cirurgia valvar ou coronária isoladamente.Especialmente, os pacientes de alto risco, idade avançada e múltiplas co-morbilidades, têm maior probabilidade de complicações na intervenção cirúrgica dupla.2  Muitos centros têm avaliado a possibilidade de diminuir a agressão cirúrgica, oferecendo uma troca valvar minimamente invasiva mais uma angioplastia coronária. 3,4 As vantagens da mínima invasão são a redução do trauma, diminuição do sangramento e rápida recuperação.5 A sobrevida da angioplastia coronária com stents liberadores de medicamentos tem melhorado, e este procedimento diminui notavelmente a morbilidade peri-operatória. A combinação destas abordagens na sala híbrida oferece uma alternativa interessante e menos agressiva.

 

Caso Clínico:

 

Paciente mulher de 54 anos, obesa, hipertensa e diabética tipo II, com osteoporose, hipotireoidismo e cardiopatia isquêmica. Foi submetida previamente às seguintes intervenções: 1- Cirurgia de revascularização coronária em 2009 com ponte mamaria a DA e ponte safena a marginal e safena a coronária direita. 2- Reoperação 3 meses depois por oclusão das pontes safenas e insuficiência mitral aguda isquêmica, com realização de outra ponte safena a coronária direita e troca valvar com prótese mecânica. 3- Mediastinitis com necessidade de lavado e nova sutura esternal por deiscência da ferida cirúrgica.

 

Três anos após a paciente apresentou-se com quadro de falha cardíaca aguda e isquemia inferior.  A Radiografia demonstra o que foi mencionado (fig 1), o Eco cardiograma demonstra a disfunção da prótese com trombose valvar (Fig 2) e na angiografia observou-se a obstrução da ponte safena a coronária direita e lesão critica da coronária direita nativa (Fig 3).

 

A equipe multidisciplinar decidiu realizar o seguinte:   Trombectomia da prótese minimamente invasiva com técnica assistida por vídeo e angioplastia da coronária direita na sala híbrida (Fig 4). A abordagem foi por mini toracotomia submamária a 4 cm, evitando as aderências retro esternais, com canulação femoral periférica guiada pela flouroscopia para a circulação extracorpórea  (Fig 5 y 6). Retirou-se um trombo do lado ventricular conseguindo a função da prótese (Fig 7).

 

Logo após da cirurgia realizou-se angioplastia com dois stents liberadores de everolimus limplantados em sobreposição  (4.0x38 e 4.0x24mm)  (Fig 8). A paciente foi medicada com 300 mg de aspirina no início da cirurgia, 100 U/K de heparina durante a circulação extracorpórea  revertido logo completamente para um TCA menor de 140. O clopidogrel foi administrado em dose de 150 mg após a hemostasia cirúrgica e 150mg adicionais ao final da angioplastia.  O sangramento total foi de 90 ml, não precisou transfusão e foi extubada no quirófano.  A paciente ficou um dia na UTI e 4 dias na sala geral.

 

 

Discussão:

 

Em um esforço de reduzir a agressão cirúrgica, os cirurgiões estão mudando para técnicas minimamente invasivas. Com isto se consegue uma recuperação mais rápida e reduzir as complicações associadas à cirurgia cardíaca. A parceria com os cardiologistas intervencionistas na sala híbrida permite tratar simultaneamente casos como aquele que foi apresentado.  Na atualidade nossa equipe realiza todas as intervenções valvulares por mínima invasão e quando é necessário e não tem lesão proximal da DA, favorecemos ao paciente com solução híbrida. Isto é uma alternativa terapêutica que deveria ser o resultado do consenso entre o paciente e a equipe multidisciplinar.

 

CONCLUSÕES

 

O enfoque híbrido, combinando o melhor da cirurgia minimamente invasiva e as técnicas por cateter, oferece aos pacientes uma morbilidade perioperatoria reduzida. É especialmente útil nos pacientes de alto risco e em reoperações . Em nosso caso, resolveu-se uma urgência da forma menos agressiva com uma abordagem integral resolvido em um só evento e conseguindo assim uma rápida recuperação sem complicações.

 

Conflito de interesse: O Doutor Benigno Ferreira é proctor e consultor da Medtronic em cirurgia cardíaca minimamente invasiva.

 

Referências:

 

  • Hannan EL, Wu C, Bennett EV, Carlson RE, Culliford AT, Gold JP, et al., Risk index for predicting in-hospital mortality for cardiac valve surgery. Ann ThoracSurg 2007;80:921–929.
  • ThouraniVH, WeintraubWS, Craver JM, Jones EL, Gott JP, Brown WM, et al. Influence of concomitant CABG and urgent/emergent status on mitral valve replacement surgery. Ann ThoracSurg 2000;70:778–783.
  • Hao Hong, Long Wu, Qiang Wang, Yu D. Peng, Nian G. Dong. Results of a single-stagehybridprocedureforpatientswithcoronary and mitral valvedisease. Int J Card 2016;206:328-329.
  • Santana O, Funk M,Zamora C, Escolar E, Lamas GA, Lamelas J. Staged percutaneous coronary intervention and minimally invasive valve surgery: Results of a hybrid approach to concomitant coronary and valvular disease. J ThoracCardiovascSurg 2012;144:634-9
  • Raja SG, Navaratnarajah M. Impact of minimal access valve surgery on clinical outcomes: current best available evidence. J Card Surg. 2009;24:73-9.

 

Figuras:

1- Radiografia de tórax

radiografía de tórax
Radiografia de tórax

 

2- Eco cardiograma Doppler

Ecocardiograma doppler
Eco cardiograma Doppler

 

3- Angiografia

angiografía
Angiografía

 

4- Sala hibrida de Hemodinâmica

sala híbrida
Sala hibrida de Hemodinâmica

 

5- Mini toracotomia submamária

Minitoracotomía submamaria
Mini toracotomia submamária

 

6- Canulação guiada pela flouroscopia

Canulación guiada por fluoroscopia
Canulação guiada pela flouroscopia

 

7- Prótese mitral

Prótesis mitral
Prótese mitral

 

8- Angioplastia a coronária direita

Angioplastia a coronaria derecha
Angioplastia a coronária direita

 

Nesta edição

Artículo de Revision

Abordagem da Cardiopatia Estrutural na Sala Híbrida.

Dr. Eduardo de Obeso González
Revision Bibliografica

Tratamento híbrido da doença coronária

Dr. Gabriel Maluenda, Dr. Luis R. Álvarez Contreras
Caso Clinico

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