Intervenciones Cardíacas/ Intervenciones Extracardíacas. Revisión exhaustiva sobre la indicación de la práctica.

Como neurólogo vascular, inserto en un equipo multidisciplinario del manejo de los pacientes con Ataque Cerebro-Vascular Isquémico (ACV), me enfrento en ocasiones a tener que tomar decisiones donde la evidencia no es contundente.

El foramen oval permeable (FOP) se asocia con un accidente cerebrovascular criptogénico (accidente cerebrovascular de etiología poco clara). El FOP está presente en el 20-25% de la población adulta, pero en el 40% de los adultos con accidente cerebrovascular criptogénico.

El mecanismo del ACV en el FOP es la translocación del trombo venoso a la circulación arterial en condiciones hemodinámicas en las que se abre el FOP. La apertura de un FOP se produce durante un descenso y un aumento rápido de la presión auricular derecha (por ejemplo, después de hacer un esfuerzo o toser). El aumento transitorio de la presión de la aurícula derecha por encima de la aurícula izquierda abre una comunicación y el trombo puede transitar en ese breve momento. Varios estudios de casos que demuestran trombos a través de un PFO apoyan este mecanismo, al igual que los estudios que demuestran las asociaciones de trombosis venosa y PFO con accidente cerebrovascular criptogénico.

Históricamente, los lineamientos societarios a nivel mundial con respecto al manejo de pacientes con ACV criptogénico y FOP no han apoyado el cierre excepto en un grupo muy restringido de pacientes, como aquellos con trombosis venosa profunda.

Esto era el resultado de la falta de datos que provengan de estudios controlados y aleatorizados que apoyen este procedimiento, el cual estaba relacionado con estudios tempranos de pobre diseño que incluyeron pacientes con crisis isquémicas transitorias, y utilizaron dispositivos con alto grado de trombosis asociada, fibrilación auricular y shunt residual (Estudios CLOSURE I, PC trial, y RESPECT corto plazo).

Estudios recientes controlados, aleatorizados, que compararon diversos dispositivos modernos de cierre de FOP versus el mejor tratamiento médico, con mayor seguimiento de los pacientes, demostraron la superioridad del cierre de foramen oval vs. mejor tratamiento médico en este grupo de pacientes.

En marzo de 2016, se publicó un metanálisis de datos a nivel de paciente de CLOSURE I, PC y RESPECT. Este metanálisis encontró que el cierre del FOP era superior al tratamiento médico para la prevención del ACV isquémico recurrente (índice de riesgo ajustado [aHR], 0,58; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,34-0,99). Cuando el análisis se limitó a los ensayos en los que solo se utilizó el dispositivo oclusor Amplatzer PFO (PC y RESPECT), el beneficio pareció incluso mayor (aHR, 0,41; IC del 95%, 0,20-0,88).

En octubre de 2016, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó el dispositivo oclusor Amplatzer PFO para pacientes de 18 a 60 años con PFO y ACV criptogénico.

En el último año, se publicaron dos nuevos ensayos controlados aleatorios de cierre del FOP versus terapia médica: CLOSE y REDUCE. Estos ensayos utilizaron criterios de enrolamiento más estrictos que los tres ensayos anteriores.

En CLOSE, los pacientes elegibles tenían entre 16 y 60 años de edad, habían tenido un accidente cerebrovascular criptogénico con hallazgos de imagen que lo corroboraban en los 6 meses anteriores, tenían un FOP y tenían una gran derivación interauricular o un aneurisma del tabique auricular. Los pacientes no pueden tener enfermedad de vasos pequeños o estenosis ≥ 30% de una arteria que irriga el cerebro. Después de un seguimiento medio de 5,3 años, los sujetos que se sometieron al cierre del FOP tuvieron un riesgo menor de accidente cerebrovascular recurrente que los que se mantuvieron con tratamiento antiplaquetario (0% frente a 6%; HR, 0,03; IC del 95%, 0-0,26).

Los datos de CLOSE sugieren que, por cada 20 pacientes cerrados, se evita un ACV a los 5 años. Sin embargo, el ACV evitado puede no ser un ACV incapacitante. Ningún paciente (de 238) en el grupo de cierre tuvo un ACV incapacitante; 1 paciente (de 235) en el grupo de antiagregantes plaquetarios tuvo un ACV incapacitante.

En REDUCE, los pacientes elegibles tenían entre 18 y 59 años, habían tenido un ACV criptogénico reciente en los 6 meses anteriores, tenían síntomas que duraban ≥24 horas o imágenes positivas y tenían un FOP. Los pacientes no pueden tener una estenosis ≥50% de un vaso principal, un ACV lacunar o factores de riesgo de ACV no controlados. Después de una mediana de seguimiento de 3,2 años, los sujetos que se sometieron al cierre del FOP tenían un riesgo menor de ACV recurrente que los que se mantuvieron con tratamiento antiplaquetario (1,4% frente a 5,4%; HR, 0,23; IC del 95%, 0,09-0,62).

Los datos de REDUCE sugieren que, por cada 28 pacientes cerrados, se evita un ACV a los 2 años.

Tanto en REDUCE como en CLOSE, el cierre del FOP se asoció con un mayor riesgo de fibrilación auricular, que se creía que se debía principalmente al procedimiento de cierre en sí (es decir, autolimitado).

CLOSE y REDUCE fueron probablemente positivos debido a criterios de enrolamiento más estrictos, lo que llevó a la inclusión de sujetos cuyo ACV inicial fue secundario a FOP en lugar de otra etiología (como aterosclerosis de arterias grandes, enfermedad de vasos pequeños o fibrilación auricular).

El estudio DEFENSE-PFO (Cierre de dispositivo versus terapia médica para pacientes con ACV criptogénico y FOP de alto riesgo) fue un ensayo de superioridad multicéntrico, aleatorizado, abierto y de superioridad llevado a cabo en Corea que comparó el cierre percutáneo del FOP con el oclusor Amplatzer PFO con terapia médica en pacientes con ACV criptogénico y FOP de alto riesgo. Este ensayo fue diferente de los ensayos anteriores e incluyó solo a pacientes con características morfológicas de alto riesgo definidas como aquellos pacientes con un ASA, hipermovilidad del septum interauricular, o un FOP de gran tamaño (≥2 mm). Curiosamente, los endpoints primarios que consisten en ACV, muerte de origen vascular o trombólisis en infarto de miocardio, sangrado mayor, ocurrieron exclusivamente en el grupo de tratamiento médico solo (evento de 2 años, 12,9% [log-rank, P = 0,013]). El análisis intermedio de los resultados condujo al cese prematuro del ensayo debido a las diferencias observadas en los resultados de los grupos de tratamiento y los resultados abrumadoramente positivos de los otros ensayos clínicos aleatorios que favorecían el cierre del dispositivo.

Para poder brindar una solución exitosa a estos pacientes, es importante realizar una correcta selección de paciente, y, así como hablamos de “mejor tratamiento médico”, debemos establecer el “mejor equipo para el cierre” del FOP.

Aquellos que realicen el cierre del FOP deben tener conocimientos entorno a los principios del ACV, incluyendo:

• Etiología del ACV isquémico.
• Síndromes clínicos que simulan un ACV.
• Sistemas de clasificación fenotípica del ACV como CSS y ASCOD.
• Sistemas de estratificación de riesgos de ACV, incluyendo CHA2DS2-VASC, y score de riesgo de embolia paradojal (RoPE).
• Interpretación de resultados de neuroimágenes vasculares invasivos y no invasivos.
• Estudios aleatorizados, controlados, comparando cierre de FOP contra terapia médica.
• Terapias médicas para la prevención de la recurrencia del ACV, incluyendo anti-plaquetarios y anti-coagulantes.
• Evaluación diagnóstica de pacientes con ACV.
• Técnicas de imágenes cardíacas en pacientes con ACV potencialmente relacionados a fuente cardio-embólica, incluyendo ecocardiograma transtorácico. transesofágico, con contraste, y doppler transcraneal.
• Indicaciones y contraindicaciones del cierre de FOP.
• Conocimiento y comprensión de decisión compartida y el trabajo en el contexto de un equipo multidisciplinario. 

Selección del paciente y definición de “criptogénico”:

Las pruebas que apoyan el ACV embólico paradójico mediado por FOP incluyen:

• Ubicación cortical de infartos.
• ACV en múltiples distribuciones vasculares.
• Infartos de diferentes edades en el mismo territorio vascular.

Se puede inferir un diagnóstico presuntivo de ACV criptogénico después de que se hayan eliminado todas las demás causas de accidente cerebrovascular isquémico.

Otra evidencia indirecta de un ACV criptogénico sería la ausencia de factores de riesgo de accidente cerebrovascular convencionales, antecedentes de trombosis venosa profunda, viajes recientes, embolia pulmonar o maniobra de Valsalva antes del accidente cerebrovascular.

Los infartos lacunares generalmente no se asocian con eventos embólicos.

A los efectos de los ensayos clínicos aleatorizados, el accidente cerebrovascular se definió como un déficit neurológico agudo, presumiblemente atribuido a isquemia, que resultó en síntomas clínicos que duraron 24 horas o más, o síntomas que duraron menos de 24 horas pero asociados con un nuevo trastorno neuroanatómico relevante: infarto cerebral en imágenes no invasivas.

La puntuación RoPE (Riesgo de embolia paradójica) se ha desarrollado y validado como una herramienta de evaluación para determinar la probabilidad de que un PFO sea responsable de un ACV criptogénico. Se puede utilizar al evaluar pacientes con un FOP anterior al cierre. Una puntuación alta se correlaciona con una mayor probabilidad de que un FOP sea responsable del ACV índice. La fracción de accidente cerebrovascular atribuible al FOP para una puntuación de 7, 8 y 9 es 72%, 84% y 88%, respectivamente, y define un subconjunto de pacientes que pueden beneficiarse del cierre del FOP. Se debe sopesar cuidadosamente la relación riesgo-beneficio de realizar el cierre del FOP en pacientes con una puntuación de RoPE inferior a 7.

Antes de considerar el cierre del FOP, se debe realizar una evaluación cuidadosa para descartar otras causas de accidente cerebrovascular, incluidos estados de hipercoagulabilidad, lesiones ateroscleróticas, otras fuentes cardioembólicas y disección arterial. De ahí la importancia de incluir en la rutina de evaluación de pacientes con ACV, herramientas de fenotipificación del ACV como el ASCOD y el CSS.

Una de las condiciones más importantes para excluir es la Fibrilación Auricular (FA). Se ha identificado FA oculta hasta en el 16% de los accidentes cerebrovasculares criptogénicos dentro de los 90 días posteriores a la aleatorización. La monitorización electrocardiográfica no invasiva durante 30 días mejoró la detección de FA en comparación con la monitorización de 24 horas. Es por esto que debe realizarse un período de monitorización cardíaca prolongada en cada paciente con un accidente cerebrovascular criptogénico antes de considerar el cierre del FOP.

Desenmascarar la FA oculta o el aleteo auricular sugeriría una asociación etiológica y exigiría una anticoagulación crónica de acuerdo a las guías, en contraposición al cierre percutáneo del FOP.

Los trabajos publicados hasta ahora hacen pensar en la necesidad de una re-definición de “criptogénico” o al menos diferenciarlo de “relacionado a FOP”:

• Cuando la presencia de un PFO juega un rol principal en un embolismo, el episodio no debería clasificarse como criptogénico, sino “relacionado a PFO”
• La presencia de Aneurisma septal, importancia del shunt y una hipermobilidad septal podrían estar relacionadas a un rol causal del PFO
• Un embolismo pulmonar o trombosis venosa profunda simultáneos al ACV sugieren fuertemente sobre el rol causal del PFO

En resumen, el cierre del FOP tiene un beneficio moderado en comparación con la terapia antiplaquetaria sola en la prevención del accidente cerebrovascular isquémico recurrente en adultos hasta los 60 años de edad.

En pacientes con alto riesgo de recidiva (aneurisma septal, hipermobilidad septal, shunt moderado a severo, Red de Chiari, tromboembolismo pulmonar o trombosis venosa profunda simultáneos), existe un alto nivel de recomendación a favor del cierre del FOP.

Se desconoce cómo se compara el cierre del FOP con la anticoagulación sistémica (p. Ej., con nuevos anticoagulantes orales) para la prevención del accidente cerebrovascular isquémico recurrente.

Dr. Juan José Martín
Especialidad en Neurología Adultos.

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